보·도·자·료

수신	각 언론사 보건복지부, 사회부 담당 및 보건의료 담당
발신	무상의료운동본부 (02-2677-9982)
전송일시	2018년 6월 4일(월)
제목	보건복지부의 요양기관 자율점검제도 운영예고 반대 의견 제출
문의	유재길 무상의료운동본부 공동집행위원장(010-2604-8231) 김재헌 무상의료운동본부 사무국장 (010-7726-2792)

[의견서]

 

복지부의「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준」 고시 제정(안) 행정예고

요양기관 자율점검제도 운영 예고

반대 의견서 제출

 

 

무상의료운동본부는 보건복지부의 「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준」 고시 제정(안) 행정예고에 대해 [첨부]와 같이 반대 의견서를 제출했습니다.

 

언론사 여러분의 많은 보도 바랍니다.

 

 

2018년 6월 4일

 

 

 

 

의료민영화저지와 무상의료실현을 위한 운동본부(

가난한이들의 건강권확보를 위한 연대회의, 건강권실현을 위한 보건의료단체연합(건강사회를 위한 약사회, 건강사회를 위한 치과의사회, 노동건강연대, 인도주의실천의사협의회, 참의료실현청년한의사회), 건강세상네트워크, 기독청년의료인회, 광주전남보건의료단체협의회, 대전시립병원 설립운동본부, 한국의료복지사회적협동조합연합회, 건강보험하나로시민회의, 전국민주노동조합총연맹, 한국노동조합총연맹, 전국보건의료산업노동조합, 전국공공운수노조, 국민건강보험노동조합, 전국의료산업노동조합연맹, 전국농민회총연맹, 한국농업경영인중앙연합회, 전국여성농민회총연합, 전국여성연대, 빈민해방실천연대(민노련, 전철연), 전국빈민연합(전노련, 빈철련), 노점노동연대, 참여연대, 서울YMCA 시민중계실, 천주교빈민사목위원회, 참교육을 위한 전국학부모회, 평등교육 실현을 위한 전국학부모회, 사회진보연대, 노동자연대, 장애인배움터 너른마당, 일산병원노동조합, 학교급식전국네트워크, 약사의미래를준비하는모임, 성남무상의료운동본부

[첨부]

보건복지부의 요양기관 자율점검제도

운영예고(豫告) 반대 의견서

 

□ 개요

○ 정부(보건복지부)의 현지조사에 대한 의료계의 거부감을 줄이는 목적으로 병의원 등 요양기관에서 청구한 진료비 중 단순 착오건 등 부당청구 개연성이 있는 항목을 발췌, 이를 해당 요양기관에 통보 후 자진 신고한 경우 ▲현지조사 면제 또는 ▲행정처분 감면 조치

- 복지부 주관(건강보험정책국 보험평가과), 요양기관 자율점검제도 업무절차 : (심평원) 대상기관 선정‧요양기관 통보 → (건보공단) 환수

 

※ 심평원이 해당 요양기관에게 “이런 형태의 부당청구가 의심되니 내역을 점검해 보라”고 통보해주면, 요양기관 스스로 확인해서 부당청구라고 인정 시, 건보공단이 관련 급여비를 환수하는 절차임

□ 문제점

 

○ 자율점검 운영 대상인 단순 착오와 허위청구의 구분 문제

 

- 착오건도 의도적으로 했다면 허위청구임. 이를 전산점검*을 통해 구분한다는 것은 실현 가능성이 없음

- 현장을 방문하지 않고는 착오와 허위를 구분하는 데 극히 주관적일 수밖에 없음

*<전산점검> 요양기관에서 다빈도로 행하는 부당청구 패턴을 모아 전산시스템(데이터마이닝시스템 등)에 적용해 모니터링(점검)하는 방법

 

○ 착오와 허위청구 구분이 불명확한 상태에서 자율점검제 운영 시 문제

- 운이 좋으면 자율신고제를 통해 인센티브를 부여 받고,

- 운이 나쁘면 건보공단 현지 확인과 심평원의 현지심사 대상이 되어 행정처분을 받게 되어 요양기관 간 형평성 문제 야기

○ 자율점검제가 시행될 경우, 이를 악용하여 부당청구가 증가할 가능성

- 일단 부당청구해 놓고 걸리면 자율신고 … 밑져야 본전

 

○ 자율점검제도는 사회 정서 등을 고려 취지에 맞게 운영돼야

- 정부에서 운영하는 각종 자율신고제도는 ▲특정한 분야의 ▲불특정 다수에게 ▲특정한 기간에 법을 위반한 사항을 신고하면 행정처분 등의 감경을 받는 제도로 운영 중

- 이와는 달리 복지부의 자율점검신고제도는 국내에서 사례를 찾아 볼 수 없는 변형적인 제도임

- 복지부에서 1차 시범사업 결과 부당청구 개연성이 높은 기관을 선정하여 통보하였는데 해당 요양기관 전부(100%)가 부당청구를 자진신고하였다며 그 성과를 발표(‘18.05.17일 복지부 보험평가과와 전문기자협의회 간담회)하였으나,

- 이는 부당청구 개연성이 있는 기관을 선정한 게 아니라, 부당청구가확정적인 기관을 선정하여 행정처분 감경 등의 면죄부를 주는 격

 

□ 의견

 

○ 복지부가 언론을 통해 발표한 요양기관 자율점검제(예고)는 도입하지 말아야 함<자율점검 운영기준 행정예고(5.16일 ~ 6.05일) 이후 하반기 중 본격 실시예정>

 

○ 도입포기가 어려울 경우, ▲요양기관을 특정하여 통보하지 말고 ▲부당청구 개연성이 높은 특정한 항목에 한해 ▲특정기간을 설정․운영하여 ▲자진신고를 받는 제도로 개선 운영함이 타당함.

 

※ 지난 5.17일 더불어민주당 김태년 정책의장은 원내대책회의에서 복지부를 겨냥해 "의협의 이중적인 태도를 생각해 보다 명확한 입장을 갖고 대응해 나가야 한다" 발언을 했고, 이는 "여당 내에서 복지부가 너무 많은 것을 양보하는 것이 아니냐는 말이 나온다"는 민주당 정책실 관계자의 배경설명이 기사화됨(5.18일 라포르시안).